四診之一。醫生採用對話方式向病人及其知情者查詢患者疾病發生、發展、現在癥狀、治療經過等情況的診法。其內容最早見於《內經·征四失論》等篇。《難經》則將望、聞、問、切四種診法並列。清代林之翰《四診抉微》問診始列為專篇。明代張景嶽《景嶽全書·十問篇》,較全面地歸納總結瞭問診的內容順序及其辨證意義。

  問診主要是對客觀難以察知的疾病情況,如在疾病體征缺乏或不明顯時,發現可供診斷的病情資料,或提供進一步檢查線索;同時,可全面掌握與疾疾病有關的一切情況,包括病人的日常生活,工作環境,飲食嗜好,婚姻狀況等。在其他診法發現異常客觀體征時,問診可有目的地加以查詢,以瞭解疾病發生發展的動態變化,擴充有關診斷資料,加以全面綜合分析。為醫生正確分析病情,推斷疾病部位,性質和正邪盛衰,合理治療等提供可靠依據。

  方法 首先抓住病人的主要病癥,然後再圍繞主要病癥進行有目的、有步驟的詢問,既要突出重點,又要全面瞭解。同時,要以高度熱忱的精神和認真負責的態度,進行詳細詢問,要對病人寄予同情,說話要和靄可親,通俗易懂,耐心細致,以便取得病人信任,而獲得詳細可靠的疾病資料。再者,忌用暗示或誘導,以免主觀片面而使查詢資料與實際不符。問診時,要加強心理安慰,幫助病人樹立信心。對危重病宜扼要查詢,以便及時搶救,不可為求完整記錄而貽誤治療時機。

  基本內容 包括一般情況(姓名、性別、年齡、職業、婚姻、民族、籍貫、住址、就診日期)、主訴、現病史、現在癥狀、既往病史、個人史、傢族史等,婦人病還須問月經史、生育史。其中現在癥狀是問診的主要內容,並且是辨證的重要依據。現在癥的問診主要為:問寒熱、問汗、問頭身、問胸脅、問胃脘、問腰腹、問飲食、問睡眠、問情志、問二便。此外,還包括婦女、小兒某些情況的詢問。

  問寒熱 詢問病人有無寒熱的感覺,病人寒與熱的不同表現,為確定疾病的表裡寒熱虛實提供依據。臨床上,如果病人隻覺惡寒而不感發熱,稱為但寒不熱,多屬於寒證;發熱而不覺怕冷,稱為但熱不寒,多屬於熱證;既發熱又怕冷,或先怕冷後發熱,稱為惡寒發熱,多屬於表證;惡寒和發熱交替出現,稱為寒熱往來,多屬半表半裡證。惡寒重發熱較輕,多屬於風寒表證;惡寒輕發熱較重,多屬於風熱表證。如果惡寒和發熱是定時出現,則多是瘧疾。每天下午3~5時發熱很甚,稱為陽明發熱,多是由於胃腸燥熱,大便燥結所致;下午或夜間發熱輕,形體消瘦,稱為骨蒸潮熱,多是陰虛所致,常見於慢性重病。長期低熱,又同時伴有飲食減少,精神疲乏,不想言談,懶於動作等癥狀,為氣虛發熱。

  問汗 汗是津液的組成部分,正常的出汗有調和營衛、滋潤皮膚等作用。出汗失常,一般由外感內傷引起,詢問病人出汗異常,可鑒別疾病的表裡寒熱虛實。詢問時應著重問:①有汗無汗。如果病人感覺怕冷,發熱,頭痛和周身關節酸痛而無汗,為風寒之邪閉阻肌表;有汗出則是風寒之邪外透肌表。②問出汗的情況。如果經常汗出不止,稍稍活動以後出汗更多,為自汗,多屬氣虛證、陽虛證;入睡則汗出,醒後汗自止,為盜汗,多屬陰虛內熱證、氣陰兩虛證;先全身戰栗抖動而後出汗,為戰汗,多是病情處在轉折關頭的表現,若汗出以後熱勢減退,全身清涼,是向好的方面轉化,汗出以後熱勢不減而且病人感到煩躁不安,是向危證方向發展;病勢嚴重時病人大汗不止是絕汗,又稱脫汗。③問汗出的部位。胸窩部出汗,多是心氣虛弱或心血不足;頭部出汗,多是濕熱交蒸;手足心出汗,多是脾胃虛弱或脾胃濕熱內阻;汗出在上半身,多屬陽氣虛;汗出在下半身,多屬陰虛內熱或是陰陽兩虛;汗出在左半身或右半身,多是氣血不足或寒濕痹等。

  問頭身 疼痛是常見的臨床癥狀。根據其發生部位、時間,伴發癥狀等,可辨別陰陽、表裡、寒熱、虛實證候。①問頭痛的部位。若後腦痛並連及項背,是太陽經所主;痛在前額連及眉棱等處,是陽明經所主;痛在太陽穴或頭部兩側,是少陽經所主;滿頭痛而且病人感覺頭部沉重,是太陰經所主;頭痛連及齒痛,是少陰經所主;頭頂痛,是厥陰經所主。②問頭痛的性質。若頭痛遇風加重,為外感風寒所致;頭痛伴有咽痛而又怕熱,為外感風熱所致;頭痛時如有棉帛包裹於頭部,為感受濕邪所致;頭痛綿綿不止,過勞加重,為氣虛所致;頭部抽掣作痛,且痛如針刺,為血瘀所致;新發生的無休止的頭痛,多屬邪實;頭痛已久,反復發作,多屬正虛。③問頭暈的伴隨癥狀。如眩暈伴有頭部脹痛,口苦,惱怒時更甚,多是肝陽上亢;伴有惡心,不思食,頭部沉重,周身無力,多是痰濁中阻;伴有精神疲乏,面色蒼白,多屬氣血虛弱;伴有耳鳴,腰痛,遺精,多為腎精不足。④問周身疼痛部位與性質。如四肢、軀幹疼痛而無固定部位,多是外感風寒;周身關節酸痛,屈伸不利,多是風濕痹阻;痛處固定不移而痛如錐擊針刺,多是血瘀經絡;周身沉重作痛,困倦乏力,多是脾虛不運。

  問胸脅 胸部是心、肺所居的部位,因心主血,肺主氣,由於內外因素可引起氣滯血瘀,故問胸部的異常感覺,主要瞭解心肺的病變。問胸部應著重問胸痛的性質和牽引的部位。若胸痛時兼有憋悶,並牽引到肩臂,多是胸痹證;胸痛徹背,兼見面色青灰,手足發青,多屬真心痛;胸痛伴有發熱咳嗽,吐膿血痰,多是肺癰。脅部是肝膽所居部位,脅部的異常變化,主要是肝膽及其經脈的病變。問脅部應著重問脅痛性質和牽引的部位。若脅痛時兼感胸脅脹滿、怕冷和發熱交替出現,多屬少陽證;脅部脹滿而又竄痛,多屬肝鬱證。

  問胃脘 胃脘是胃所居的部位。胃主受納腐熟水谷,因寒熱、食積、氣滯等均可損傷胃府而出現脘部的異常癥狀。問胃脘應著重疼痛的性質、緩解的方式、伴隨的癥狀進行查詢,如胃脘疼痛綿綿不休,按壓和飲熱湯可以緩解,伴有嘔吐清水,四肢不溫,是寒痛;胃脘疼痛時作時止,冷飲可以緩解,伴有口幹,小便黃,大便秘結,是熱痛;胃脘疼痛在空腹時發作或加重,按壓、熱敷、進食可以緩解,伴有倦怠無力,是虛痛;胃脘脹痛牽引脅肋,伴有不思飲食,噯氣,吐酸水,是氣痛;胃脘刺痛,痛處不移,進食後加劇,按壓後更痛,伴有嘔血,大便色黑,是瘀痛;胃脘疼痛按壓時加劇,伴有惡心嘔吐,噯氣腐臭,或不思飲食,或大便穢臭,是食痛。

  問腰腹 腰部是腎臟所居的部位;腹部是腸、膀胱、女子胞宮所居的部位。問腰腹應著重疼痛的性質、緩解的方式、伴隨的癥狀,如腰痛綿綿,臥則緩解,伴有腿膝酸軟不能久立運行的,是腎虛腰痛;腰部冷痛或兼有沉重感,遇陰雨天加劇,熱敷、按摩可緩解,是寒濕腰痛;腰痛如刺,痛處不移,不能轉側,伴大便色黑或秘結,是瘀血腰痛。大腹隱隱作痛,按壓或熱敷可緩解,伴有大便溏薄,為脾胃虛寒;小腹脹痛,按壓時加劇,伴有小便頻數而尿時澀痛,為膀胱有熱;小腹刺痛而小便如常,是瘀血作痛;婦女小腹刺痛,月經色黑有塊,也是瘀血作痛;少腹一側或雙側脹痛,矢氣則可緩解,或脅肋作痛,是肝鬱氣滯;左側少腹痛,伴有大便秘,多是熱結大腸;右側少腹痛,按壓則痛不可忍,伴有嘔吐便結,多是腸癰,臍周絞痛,時作時止,多是蟲積。

  問飲食 飲食多少可知脾胃盛衰,問飲水多少與口渴與否,可瞭解津液的盛衰和輸佈障礙,以及病性的寒熱虛實。應根據口渴的特點、程度、飲水的多少及喜熱飲喜冷飲進行查詢,如病人口不渴也不欲飲,常見於寒證和濕證;口渴而又喜冷飲,是熱盛傷津;口渴喜熱飲,是內有痰飲;大渴大飲又伴大饑、小便多,是消渴病;口渴飲後即吐,是水逆證;僅欲以水漱口而不咽下,是血瘀證。問病人的食欲和食量情況,可以瞭解脾胃功能的強弱,判斷疾病的輕重,問食應著重食欲、口味、食量和兼癥加以分析。若久病不食是脾胃虛弱;病人惡聞油膩食物,是肝膽有濕熱;饑餓而不欲食,多是胃陰不足;食欲過於旺盛、進食後又感饑餓,是胃火熾盛;口中有甜味,多屬脾胃濕熱;口苦伴有胸脅煩悶的多屬膽經有熱;口苦伴有心煩少眠的多屬心火偏旺;口中有酸味,是胃中積熱或肝經熱盛;口中有辣味,是肺部有熱;口中有咸味,是腎虛;口淡乏味,是脾胃虛弱。

  問睡眠 睡眠情況與人體衛氣的循行和陰陽的盛衰有密切關系。在機體陰陽失調時,陽不入陰則失眠,陽不出表則嗜睡,陰陽失調必然影響心神,神志不安乃致失眠。問睡眠情況,應著重瞭解有無失眠、嗜睡、多夢和有無伴隨癥狀進行查詢,如失眠或不易入睡,伴有心悸、健忘、食少、疲乏,是心脾兩虛;入睡很難,伴有頭暈、耳鳴、心煩、腰酸、夢遺,是心腎不交;不易入睡甚至徹夜難眠,伴有心煩易怒、胸脅脹滿,是肝火上擾;嗜睡或時時思睡,伴有身體自感沉重,多是濕邪太重;時時思睡,進食後更甚,多是中氣不足;時時踡臥,伴有食少、畏冷、疲乏、懶言少語,多是陽氣虛弱;多夢,夢見多為烈火熊熊,是肝火上擾;閉目入睡即有夢,夢見多為驚險之事,是心膽氣虛;昏臥不醒、醒時亦昏昏沉沉,是熱犯心包。

  問情志 根據神情反常表現及其伴隨癥狀進行查詢,若病人並非年老體衰而健忘,伴有精神疲乏,多屬精血虛衰;病人自訴心煩,自覺怒火欲發,伴有小便短赤,多屬熱擾心神;若病人(特別是中年女病人)時時悲傷欲哭,多是臟燥證。

  問二便 大便的排泄與脾胃的腐熟運化、肝的疏泄等關系密切,小便的排泄與腎的氣化、脾肺的轉輸肅降、三焦的通調關系密切,因此問二便的情況,是瞭解消化功能、水液代謝是否正常,也是判斷疾病寒熱虛實的依據。問二便應著重大小便是否順暢、排泄次數和時間、排泄物性狀和伴隨癥狀進行查詢。①問大便。若大便艱難,排出如顆粒狀,稱為便難。若病程短,多為實證,伴有發熱,口渴,腹脹滿而痛,是大腸熱結;伴有少腹疼痛,口苦尿黃,夾有水樣糞便,是濕熱互結。若病程長,多為虛證,伴有面色㿠白,神疲力乏,便時用力則出汗、咳喘,氣短的,多為肺氣虛;伴有面色萎黃,渾身無力,便時脫肛,多為脾氣虛;伴有精神疲憊,四肢不溫,小便清長,多為腎氣虛;伴有口幹咽燥,心悸頭暈,唇甲色淡,多為陰血虧損。若多日不大便稱為便秘,伴有面紅發熱,口中有臭味,口唇生瘡,小便短赤,是實熱便秘;伴有腹中脹痛,飲食減少,噯氣,胸脅脹悶,是氣滯便秘;伴有面色㿠白,精神疲憊,氣短懶言,是氣虛便秘;伴有頭暈心悸,唇甲淡白,是血虛便秘;伴有腹痛需按壓或熱敷則緩解、小便清長,是虛寒便秘。如排便次數增多,糞便稀薄甚至如水,稱為泄瀉。水瀉如註或溏瀉發生在冬春季節,伴有惡寒,腹痛,腸鳴,多屬寒傷脾胃;如發生在夏季濕氣旺盛時,伴有腹痛,腸鳴,身重甚至頭脹痛,多屬濕傷脾胃;如發生在夏季炎熱時,伴有腹痛,腸鳴,胃脘脹悶,小便赤,多屬暑傷脾胃;大便溏泄、排出的糞便有奇異的腐臭、發生在暴飲暴食之後,伴有胃脘脹痛,不思食,吐酸水,多屬食傷脾胃。大便溏薄,有時水瀉,糞便中夾有未消化食物,食後胃脘飽脹,面黃,無力,多屬脾胃虛弱;大便溏泄時作時止,伴有腹痛,腸鳴,胸脅脹痛,飲食減少,多屬肝旺脾弱;黎明前大便泄瀉,腹痛,腸鳴,伴有怕冷,四肢不溫,神疲乏力,多屬腎陽虛弱。②問小便應著重色、量、質及伴隨癥狀進行查詢。小便短黃,伴有小腹疼痛、排尿刺痛,多是膀胱濕熱;伴有口舌生瘡,心煩,排尿刺痛,是心火下註;小便短黃、量少,伴有口渴欲飲,牙齦腫痛,口臭,大便秘結,多是胃熱太甚;伴有口苦,脅痛,惡心,嘔吐,皮膚鞏膜發黃、怕冷發熱交替出現,多是肝膽濕熱;小便短少,伴有腰酸膝軟,頭暈耳鳴,多夢遺精,多是腎陰不足;小便清長,伴有怕冷,四肢不溫,腰酸膝軟無力,多屬腎陽不足;小便頻數,排尿時有灼熱感,伴有小腹疼痛,多是下焦有熱;尿量不多、尿頻發作隨情志變化而定,伴有少腹脹痛,兩脅脹悶,多是肝氣鬱結;尿量或多或少,勞倦時尿頻加重,伴有面色㿠白,小腹墜脹,神疲乏力,多是中氣虛弱;排尿時尿道灼熱刺痛,且尿液點點滴滴難出,稱為淋證,伴腰酸,小腹痛,為熱淋;尿中夾有砂石或排尿突然中斷,伴有腰腹疼痛或腰腹絞痛,為石淋;尿液紫紅,或尿中夾有血絲血塊,伴有腰酸,小腹痛,心煩不安,為血淋;尿道痛而感到排尿無力,常隨情志變化增劇或減輕,伴有少腹脹痛或脅肋隱痛,為氣淋;尿色混濁如米泔水,或夾有滑膩之物,伴有小腹脹,腰酸痛,為膏淋;小便不能自主控制、自行排出尚不自知,為小便失禁,多由腎精虧損或年老腎陽衰弱所致;睡後夢中自行排尿,稱為遺尿,多由腎氣不充或勞倦過度所致。

  問婦女 根據婦女的生理、病理特點,凡引起月經、帶下、妊娠、產後的異常變化,一般均可診為婦科疾病。問婦女尤其著重於月經,其中包括初潮年齡,月經周期,行經期,月經的色、質、量、末次月經的時間,行經時有無伴隨癥狀,絕期年齡等。如周期提前8天以上,稱為月經先期,若經色紫黑、其味腥臭,伴有面赤,口渴,心中煩熱,小腹陣痛,多由血熱所致;經色暗紅而量少,伴有頭暈,脅痛,多由肝氣鬱結所致;經色鮮紅,經量多,伴有精神疲乏,面色蒼白或顯虛胖,多由氣血虛所致。周期延後8天以上,稱為經行後期,如經色淡,經量少,經質稀薄,伴有腰酸,腹痛,頭暈,目眩,心悸,食欲不振,多由血虛所致;經色暗紅或紫黑,經量少,經質稠或夾塊,伴有怕冷,腹痛,多由外感寒邪所致;經色紫黑,經量或多或少,經質粘稠,伴有口渴,心中煩熱,大便不暢,小便灼熱,小腹灼痛,多由血熱所致。行經則腹痛,稱為痛經,經前腹痛、經色紫黑、經質稠而夾塊,多由氣血凝滯所致;經後腹痛、經色淡、經量少、經質稀薄,多由氣血虛弱所致。陰道大量流血,稱為血崩;月經淋漓不斷,稱為經漏。崩漏伴少氣懶言,面色蒼白,四肢不溫,多屬氣虛不攝;崩漏伴面赤唇焦,小便灼熱,大便秘結,心中煩熱,多屬陰虛血熱。發育成熟的女子月經應來不來,或曾來而又中斷連續三個月以上未來,且非妊娠期或哺乳期者,稱為經閉,又稱不月、月閉等,經閉,伴有形體消瘦,頭暈腰酸,乳房萎縮,尿頻量多,多由腎虛所致;伴有面色蒼白或萎黃,心悸怔忡,氣短懶言,食少便溏,唇舌色淡,多由血虛所致;伴有胸悶煩熱,口幹尿黃,頭暈腰酸,多由血熱所致,伴有小腹脹痛,煩躁易怒,胸脅脹滿,多由瘀滯所致;伴有形寒怕冷,骨節酸痛,小腹冷痛,多由寒凝所致;伴有形體肥胖,胸脘脹悶,口膩惡心,多由痰濕所致。問帶,應著重帶的色、質、量和氣味。帶下量多色白,清稀如涕,多屬脾虛濕盛;帶下色黃、粘稠穢臭,外陰瘙癢疼痛,多屬濕熱下註;帶下色赤,淋漓不斷、稍有臭味,多屬肝經鬱熱;帶下色灰暗、量多質稀,腰腹酸冷,多屬腎陽虛衰。問妊娠,妊娠婦女常出現惡心,嘔吐,甚則反復嘔吐不能進食,稱為妊娠惡阻;若證見神疲倦怠,口淡腹脹,是胃失和降所致;若證見抑鬱易怒,口苦吐酸,是肝火犯胃所致;若證見脘悶納呆,嘔吐痰涎,是痰濁上逆,胃失和降所致;若證見小腹部下墜疼痛,或兼見漏紅,稱為胎動不安,是小產先兆;若兼見面白無華,神疲倦怠,為氣血虧虛不能養胎所致。問產後,產後血性惡露不斷,持續20天以上的,稱產後惡露不絕,若惡露量多色淡質稀,兼見面色萎黃,神疲乏力,為氣虛下陷不能升攝所致;惡露量多色深紅,質稠,兼見面赤口渴,便秘尿赤,為血熱妄行所致;惡露暗紫色有塊兼見小腹刺痛拒按,舌隱青或有瘀斑為瘀血內停所致。產後發熱持續不退,甚則壯熱稱產後熱;若高熱煩躁,口渴飲冷,便秘尿赤,為火邪內盛所致;若產後低熱,腹痛頭暈,面白,大便幹結,為血虛化燥所致。

  問小兒 除瞭解一般情況外,還要結合小兒的生理病理特點進行查詢,同時又因小兒問診困難,不能準確訴述,因此,主要依靠父母等。一般應著重問出生前後情況,可瞭解小兒先天情況;問預防接種、傳染病史以及與現在病癥有關的情況。

  展望 由於問診是最簡便、最直觀的診法,所以長期運用於臨床。隨著臨床醫學分科的發展和中醫診斷全面規范化的進展,問診可望向專科問診、書面問診、特異問診的方向發展:專科問診是結合臨床各科疾病規范出一套完整的專門問診內容;書面問診是在中醫病名、證名規范以後,針對該病、證需要鑒別的項目列出問診內容,病人可用是、否回答;特異問診是針對臨床各科出現的典型癥狀規范出一二個具有明確鑒別意義的癥狀,在必要時供快速問診使用,以提高診斷的準確性。在中醫診斷規范化之後,問診的內容與方法將有所更新、發展。

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