一組常見的代謝內分泌病。為胰島素絕對缺乏或胰島素生物效應降低所致的慢性病，主要表現血糖增高。易併發感染(如肺結核病等)、動脈硬化、神經病等。分原發性及繼發性兩大類，原發性者占絕大多數，病因未明。典型癥狀為多飲、多尿及消瘦，有的病例因皮膚反復發生癤腫、視力下降、腦卒中、腎功能衰竭、冠心病等經檢查而發現患糖尿病。早期診斷依靠尿糖化驗、空腹血糖及葡萄糖耐量試驗等。除飲食治療外，可用胰島素及降血糖藥治療。患病率隨人們生活水準的提高而增長。在中國13個地區總患病率為為0.67％，大城市約1％左右，40歲以後患病率顯著升高。歐美國傢患病率達3～6％。其慢性血管並發癥已成為人群死亡的重要原因之一。若早期發現糖尿病，並得到積極治療，則病情常能控制，病人的生活、工作能力和壽命也接近正常人。
血糖的調節 胰腺中有許多細胞群，稱為胰島。胰島細胞分為A、B、D及F四類。A細胞分泌胰升糖素，B細胞分泌胰島素，D細胞分泌生長抑素及舒血管腸肽，F細胞分泌胰多肽。胰島 A、B及D細胞彼此相互毗鄰緊密連接，分泌功能互相調節。胰島B細胞分泌的胰島素使肝糖合成增加，輸出減少，周圍組織對糖的利用增加，故血糖降低。胰島A細胞分泌的胰升糖素，作用與胰島素相反。皮質醇、生長激素、去甲腎上腺素及腎上腺素也參與血糖調節。空腹時，血糖主要在腦組織，部分在腸、紅細胞代謝，不需要胰島素參加作用。很少部分血糖經胰島素作用在肌肉和脂肪組織中代謝。空腹血糖來自肝糖原的分解及肝糖原異生作用（脂肪及蛋白質分解產物在肝臟合成糖原），胰升糖素、皮質醇、生長激素和兒茶酚胺促進糖原異生作用。正常人的空腹血糖維持在3.4～5.6mmol/L(60～100mg/dl)，進食後血糖的升高與進食前相比，增加量一般不超過2.8mmol/L(50mg/dl)，進食後2小時，血糖基本恢復正常。進食時及進食後血糖的變化除受胃腸吸收功能的影響和上述激素、肝和周圍組織的調節外，還受大腦皮質、下丘腦、胃腸激素的調節，也受胃腸化學感受器的反射調節，例如副交感神經興奮，胰島素分泌增多，交感神經興奮，抑制胰島素分泌；胃泌素、胰酶素、胰泌素及抑胃肽有刺激胰島素分泌的作用。
分類和發病機理 糖尿病分原發性和繼發性兩類，原發性居多數。
原發性糖尿病 主要分胰島素依賴性糖尿病(IDDM)和非胰島素依賴性糖尿病(NIDDM)兩類。
①IDDM。約占糖尿病人總數的5％，患者多較年輕，成人也可發生。病人依賴胰島素而生存，停用胰島素即發生酮癥酸中毒。病人血漿中胰島素水平低下或缺乏胰島素，胰升糖素升高，胰島B細胞對刺激胰島素分泌的因素缺乏反應。胰島素的靶器官──肝、肌肉、脂肪組織不能攝取營養物質，而且不斷輸送葡萄糖、氨基酸和脂肪酸到血循環中，血糖升高，尿糖出現，脂肪大量分解，又因糖酵解失常，酮體產生較高並且在體內堆積。註射胰島素後，這些改變可以恢復。遺傳對IDDM的影響不及NIDDM突出，IDDM的單合子孿生同胞隻有50％發生IDDM，而NIDDM的單合子孿生同胞100％在1年內將發生糖尿病。具某些類型的人淋巴細胞相關抗原 (HLA)者易發生IDDM（如具抗原HLA-B8、B15、DW3、DR3、DR4者），他們的胰島細胞易遭外界致病因子（病毒等）侵害而發生自身免疫反應及破壞。在發病第一周內，85％的病人血漿有胰島細胞的抗體(ICA)，這說明自身免疫反應在發病中的作用。80％的IDDM患者血漿中ICA隻在發病初期存在，不伴有其他自身免疫病，少數IDDM血漿中ICA持續存在並常伴有甲狀腺、腎上腺等的自身免疫病。
② NIDDM。病人不依賴胰島素生存，病情較輕，可不用胰島素治療，不易發生酮癥酸中毒，血漿無ICA。起病年齡多在40歲以上，也可發生於年輕人。可分為肥胖型NIDDM（占多數）和非肥胖型NIDDM。
肥胖型NIDDM的發病機理可能是長期營養過度，胰島B細胞分泌胰島素過多，胰島素受體減少，對胰島素敏感度降低（這稱為胰島素降調節），或胰島素受體後的缺陷使營養物質不能利用，脂肪堆積，而發生胰島素降調節。控制飲食可減少對B細胞的刺激和胰島素的分泌，降低體重，使胰島素受體數目增加，對胰島素的敏感性增加。
非肥胖型NIDDM可能與胰島B細胞本身功能缺陷以及周圍組織對胰島素不敏感有關。飲食治療和口服降血糖藥物雖有效，但為滿意控制血糖，有時還需用胰島素治療。某些NIDDM病人有其遺傳特征，如年輕人的成年發病型NIDDM，高血糖發生於兒童和青春期，有強烈的傢族發病特點，呈常染色體顯性遺傳。某些非肥胖型NIDDM的病因是胰島素變異（胰島素結構異常），此種胰島素與受體結合力低，因此胰島素生物活性低。此外，還有特殊類型的脂肪萎縮性糖尿病及營養不良性糖尿病。
某些NIDDM發病一段時間後要用胰島素，這些病人的HLA抗原多為DR3和DR4，有ICA及其他自身抗體，因此自身免疫過程不僅發生在IDDM，也可發生於NIDDM。NIDDM可以轉變為IDDM，或者可以認為某些IDDM早期表現為NIDDM。
繼發性糖尿病 其胰島素不足或胰島素抵抗是其他原因引起：①胰腺手術切除後、慢性胰腺炎等，使胰島素分泌不足或缺乏。②噻嗪類、腎上腺素能藥等抑制胰島 B細胞對胰島素的釋放；糖類皮質激素、口服避孕藥使機體對胰島素抵抗(敏感性降低)，血糖因利用減少而升高。③患肢端肥大癥、皮質醇增多癥時，周圍組織對胰島素的敏感性降低。④黑棘皮病可伴胰島素抵抗。又分兩類，一是胰島素受體缺乏，一是免疫病（血漿中有與胰島素受體結合的免疫球蛋白，可減少受體與胰島素的親和力）。兩種都需要用大量胰島素控制。⑤某些少見疾病可伴有胰島素受體或受體後異常，如共濟失調—毛細血管擴張癥，普拉德爾—維利二氏綜合征(表現為肥胖、NIDDM、低促性腺激素的性腺功能低下、矮小、智力障礙)。
臨床癥狀 IDDM發病急，病情重，高血糖、高尿糖導致溶質性利尿，多尿、口渴、多飲、消瘦、乏力等癥狀較明顯，嚴重者迅速發生酮癥酸中毒。NIDDM病情較輕，患者多肥胖，血糖輕度升高，多飲、口渴癥狀不明顯，往往患糖尿病多年而未被察覺，隨著病情加重、癥狀明顯才發現患有糖尿病。不少人因並發癥（如視力減退、陰部瘙癢、皮膚癤腫、四肢麻木或疼痛、陽痿、下肢壞疽、腎病綜合征、腦卒中和心肌梗死等）而作檢查時才發現患糖尿病。
診斷 國際上大多數國傢同意世界衛生組織(WHO)的標準：二次以上空腹血糖高於7.8mmol/L（140mg/dl，用靜脈血漿葡萄糖氧化酶法）可診斷糖尿病。若空腹血糖正常，為明確診斷，應做口服葡萄糖耐量試驗。服葡萄糖75g後，2小時血糖>11.2mmol/L(200mg/dl)，診斷為糖尿病；2小時血糖＜7.8mmol/L(140mg/dl)為正常；2小時血糖7.8～11.1mmol/L(140～199mg/dl)為糖耐量低減 (IGT)。
並發癥 有急性和慢性兩種。
急性並發癥 主要是糖尿病酮癥酸中毒。由於胰島素絕對或相對的嚴重缺乏，使血糖顯著升高，脂肪分解加速，酮體產生過多並在血中堆積，酸堿平衡失調，發生代謝性酸中毒。
慢性並發癥 涉及血管、神經、皮膚和晶狀體。血管並發癥分為微血管和大血管病變。微血管病變是糖尿病特異的改變，特點是毛細血管基底膜增厚。病變侵犯視網膜，則導致糖尿病視網膜病變，視力下降和失明；侵犯腎臟則造成糖尿病腎病、蛋白尿、尿毒癥、腎乳頭壞死；侵犯心臟則造成糖尿病心肌病、頑固心力衰竭、心律失常，易致心臟驟停。微血管病變與糖尿病病程、糖代謝控制程度及遺傳有密切關系。大血管病非糖尿病所特有，但糖尿病可加速動脈硬化的發生，糖尿病人冠心病發病率較正常人群高2～3倍以上，腦血管意外及四肢壞疽也較多。大血管病與高脂蛋白血癥、血管壁、血小板及其他凝血功能異常有關，高血壓、吸煙及高血糖也是重要發病因素。此外，糖尿病病人對細菌、結核、真菌等感染的抵抗力較低，泌尿、呼吸系統感染及敗血癥的發生機會較多。糖尿病神經病變可影響周圍神經和植物神經，也可有顱神經損害，這與高血糖和血漿滲透性改變有關。感覺神經病變造成四肢遠端麻木、刺痛，肢端感覺減退，易受外傷，發生糖尿病骨關節痛和下肢潰瘍、壞疽。運動神經病變有眼瞼下垂、眼球活動受限、面神經麻痹等。自主神經病變有心動過速、出汗障礙、位置性低血壓、便秘、腹瀉、陽痿、尿失禁、尿瀦留等。血糖正常化可能有助於防止和延緩神經病變的發展。
治療 合理的飲食是治療的基礎，每日飲食中的熱量應符合維持理想的體重、工作和生活的需要。肥胖者要限制熱量，減輕體重。消瘦者及兒童要有足夠的熱量以恢復理想的體重或保證正常的生長、發育。碳水化合物占熱量的55～60％，脂肪占30％，蛋白質占10～15％。用魚、雞、鴨、豆制品代替豬肉、牛肉為主要蛋白質來源，可減少飽和脂肪酸含量，膽固醇每日量低於300mg。限制精制糖和單糖，有利於減少高蛋白血癥和動脈硬化的發生。NIDDM患者每日飲食中的熱量，早、午、晚餐按20％、40％、40％的比例分配；IDDM患者每日註射2～3次胰島素，早、午、晚餐的熱量占10％、30％和30％，上午9～10時、下午3～4時、睡前各進食一次，熱量各占10％；如此進食，有利於血糖的控制和防止胰島素所致的低血糖。粗糧和蔬菜含較多纖維素，可延緩糖和脂肪的吸收。
口服降血糖藥物主要有磺酰脲和雙胍類。磺酰脲類藥如甲苯磺丁脲(甲磺丁脲、甲糖寧、D860)、氯苯磺酰丙脲（氯磺丙脲）、優降糖等，其主要作用是促進胰腺B細胞分泌胰島素，增加胰島素與受體的結合，最適於經飲食控制後仍有中度高血糖的 NIDDM病人。肥胖、血糖輕度升高和血漿胰島素水平增高者應首先通過限制飲食熱量和減輕體重以控制血糖。對用胰島素治療者，此藥可加強外源胰島素的作用，減少胰島素用量。肝、腎功能不佳和老年病人要慎用。雙胍類藥(降糖靈、降糖片)的主要作用是阻礙腸道吸收營養物質，減少肝糖原異生作用，促使胰島素與受體結合，適用於肥胖糖尿病患者，與磺酰脲類或胰島素合用有協同作用。有肝腎功能不全的老年病人服用此藥後可能發生乳酸性酸中毒，但對肝腎功能正常的有一定胰島功能或註射胰島素的中青年病人，應用小劑量是安全的。
胰島素促使組織利用葡萄糖，合成蛋白質和脂肪，抑制肝糖原的異生和酮體的生成。註射胰島素並不完全是生理性的治療，不像內生胰島素首先通過門靜脈進入肝臟，其劑量是人為掌握的，不可能準確適合生理的變化和需要。醫用胰島素有豬和牛的胰島素，其氨基酸成分與人胰島素不全相同，胰島素制劑還含有雜質，臨床使用後可發生過敏（皮疹等），註射部位脂肪增生、萎縮，產生胰島素抗體和抗藥性等副作用。高純度單組分胰島素的生產，用重建DNA技術或化學轉變方法制造的人胰島素，顯著減少瞭胰島素的副作用。
低血糖常見於應用胰島素治療過程中，如胰島素註入劑量過大、註射胰島素後未按時進餐、增加體力活動未加熱量等；也見於口服磺酰脲的病人，特別是老年和有明顯肝、腎功能異常者。胰島素按作用的時間分為短效、中效和長效，用於皮下、肌肉註射，隻有短效胰島素可靜脈註射，用於糖尿病酮癥酸中毒和手術等緊急情況。為嚴格控制IDDM病人的血糖濃度，多采用每日多次皮下註射短效胰島素，或短效與中效、短效與長效混合註射的方法。胰島素的劑量要根據病人的胰島功能和對胰島素的敏感性因人而異地調整，有的主張用輸入裝置連續皮下註射的方法，以使血糖得到更好的控制。
胰島移植及胰腺移植在中國及其他國傢均有少數短期成功的報道，但還有不少問題有待解決。用環胞黴素A等抑制胰島自身免疫反應藥物可治療早期IDDM。
參考書目
F.S.Greenspan，et al.，Basic & Clinical Endocrinology，Lange Medical Publications，California，1983.