佝僂病

　　以鈣、磷代謝紊亂及骨化障礙為特點的疾病，主要表現骨質軟化，骨樣組織增殖，骨變曲變形。有許多類型。

　　按有無維生素 D缺乏可分為維生素 D缺乏性佝僂病(原營養性疾病)和非維生素D缺乏性佝僂病(多屬代謝病或內分泌病)。

　　從生物化學的角度可將佝僂病分為1，25-二羥基骨化醇[1，25-(OH)₂D₃₃]缺乏和非1，25-二羥基骨化醇缺乏性佝僂病二大類。1，25-(OH)₂D₃缺乏性佝僂病除臨床常見的維生素 D缺乏性佝僂病（單純性佝僂病）外，其他類型並非由於維生素D缺乏，而是由於維生素D在體內(肝、腎)的代謝障礙，1，25-(OH)₂D₃生成不足。肝臟維生素D代謝障礙所致的佝僂病，如未成熟兒佝僂病、新生兒肝炎、膽道閉鎖、慢性肝病所致的佝僂病以及抗癲癇物性佝僂病等。腎臟維生素代謝障礙所致佝僂病是由於原發或繼發性的腎臟1-羥化酶系統缺乏使25－(OH)D₃在腎臟內羥化成1，25-(OH)₂D₃的過程減少。維生素D依賴性佝僂病是原發性1-羥化酶缺乏所致。非1，25－(OH)₂D₃缺乏性佝僂病是由於先天和後天性腎小管病變使腎臟調節鈣磷平衡和酸堿平衡能力降低從而影響骨骼的鈣磷代謝，因此又稱為效應細胞異常性或終末器官衰竭性佝僂病。這類疾病除有佝僂病表現外，還可有腎小管功能不良的臨床和生物化學改變。

　　維生素D缺乏性佝僂病　體內維生素D不足引起的營養性疾病又稱單純性佝僂病，是最常見的佝僂病，一般提到佝僂病即指本病。是嬰兒常見的全身性疾病，尤多見於3歲以下的小兒。鈣磷化謝失常和骨樣組織鈣化障礙，致使骨骼軟化，產生畸形。病因主要是維生素D攝入，合成不足或吸收不良，致使1，25-(OH)₂D₃生成不足，引起鈣磷代謝障礙。①日光照謝不足，尤其是北方冬季出生的小兒，因天氣寒冷很少接受日曬結果皮膚維生素D₃生成不足。②喂養不當，嬰兒食物如牛奶、蛋類、谷類及蔬菜中維生素D含量一般不能滿足小兒的需要。③慢性呼吸道、胃腸道感染性疾病，肝腎疾患以及膽道梗阻可致維生素D吸收障礙或25-羥化、1-羥化障礙。④長期使用抗痙攣藥，可使維生素 D活性代謝產物分解增加。⑤生長快，所需維生素D也多，故生長快的嬰兒較年長兒發病率高。6～12個月的嬰兒發病多，早產兒因體內貯存鈣磷不足且生長又速，故極易發生佝僂病。其他因素如食物中鈣磷含量不足或比例不適宜也是致病因素。人乳中鈣、磷比例合適，故易吸收；牛乳中鈣、磷含量雖多，但比例不適宜，故吸收差。谷類食物過多，其中的大量植酸在小腸與鈣結合成不溶性的植素，也阻礙鈣、磷的吸收。

　　發病規律　新生兒生後若不補充維生素D₃，則生後一個月即可出現維生素D缺乏癥狀。6～12個月發病最高，2歲後發病明顯下降，3歲後很少發生，但在中國的內蒙古、東北3歲以後兒童的發病率仍相對較高。山區發病率高於城市。

　　發病機理　維生素 D可促進腸粘膜對鈣的吸收和運輸；促進近端腎小管重吸收鈣磷，提高血鈣磷濃度，減低尿液排鈣磷量；又促進破骨細胞形成，使骨中骨鹽溶解，提高血鈣磷濃度，補充新骨形成所需鈣的來源；又刺激成骨細胞促進骨鹽沉積。當維生素 D缺乏時成骨細胞仍能合成骨基質和膠原纖維，但這些成分不能鈣化，故臨床上出現骨樣增殖的體征。維生素 D缺乏對鈣磷代謝和成骨都產生不良影響，腸道內鈣磷吸收障礙使血鈣血磷降低，血鈣降低引起甲狀旁腺功能代償性增強，甲狀旁腺素(PTH)使鈣吸收增加，同時腎排磷增加（腎小管重吸收抑制）排鈣減少(腎小管重吸收鈣增加)，又加速舊骨的吸收。結果血鈣維持正常或接近正常水平而血磷下降。維生素D缺乏時血鈣磷下降，鈣磷乘積＜35。骨樣組織成熟障礙，影響骨組織鈣化，成骨細胞代償性增加，骨樣組織堆積，甚至骨再溶解，影響成骨作用。血堿性磷酸酶增高(在小兒堿性磷酸酶主要來自成骨細胞)。

　　臨床表現　早期多表現非特異性的精神神經癥狀，以後逐步出現骨骼表現。

　　① 非特異性癥狀多發生在一歲以內的小兒。但生後一個月患佝僂病即可出現精神神經癥狀。主要是興奮亢進，這是組織及血清鈣降低所致。早期多表現為夜驚、夜啼、不安、煩躁、精神萎靡、哭鬧、睡眠不寧、出汗(可能為植物神經功能不穩定)；枕部脫發形成枕禿（出汗多，發癢，枕部摩擦枕頭所致）。活動期佝僂病患兒多表現遲鈍，智力語言一般落後於正常兒（病情好轉後可恢復）。病情進展後出現肌肉松弛，肌張力低下，致起坐延遲、站立步行遲緩。腹大，肝脾大，貧血，常有鼓腸和便秘以及可腹泄便秘交替，易患肺炎。

　　② 骨骼改變。是本病的主要癥狀，變化的程度和發展的部位隨年齡而異，一般生長比較迅速的骨骼部位病變比較顯著。兩側額頂生長旺盛，鈣化不全，骨樣組織堆積，形成方顱，多見7～8個月的小兒。顱骨軟化部位用手指按後可稍凹陷，松手又能復原(乒乓球感)，這可見於3～6個月的正常小兒，3個月以上仍有顱骨軟化者為異常。前囟大，閉合延遲。胸廓肋骨與肋軟骨交接處有骨樣組織堆積而膨出，呈半球形，稱為串珠，第7～10肋明顯。肋骨軟化後不耐膈肌的收縮力，膈肌附著處的肋骨被牽拉而內陷，形成哈裡森氏溝（郝氏溝）；長期嚴重的佝僂病使肋骨變形，出現雞胸、漏鬥胸，影響呼吸。四肢、腕、踝部的長骨骺端軟骨增生膨大，連成環狀隆起，稱為手鐲，腳鐲，6個月以上的患兒多見。下肢長骨鈣化不足，可因負重而彎曲，形成“ O”型腿或“ X”型腿。背肌松弛可引起脊柱後突或側突。

　　③ 血液生物化學改變。早期血鈣正常或稍低血磷降低(正常血鈣9～11mg/dl；血磷4～6mg/dl)；堿性磷酸酶增高（正常值5～15博丹斯基氏單位），極期(活動期)血鈣、血磷均下降，血磷降低尤明顯。鈣磷乘積為30～40或鈣磷比值低於2為佝僂病可疑，乘積低於30者可助診斷。尿鈣定性及定量檢查均降低。

　　④　X射線片表現。對診斷幫助甚大。反映相應的骨骼組織病理學變化。常規攝腕部正位像。早期鈣化預備線模糊，長骨骺端輕度增寬。腕骨片表現尺橈骨下端增寬。晚期骨骺端呈杯狀變形或毛刷狀影，鈣化預備帶消失；骨質稀疏，骨小梁變相骨膜增厚，有時可見骨折或畸形；骨幹脫鈣，骨膜下有不鈣化的骨樣組織堆積，所以可見骨膜與骨皮質脫離。

　　臨床分期分度　按活動度將病期分為：①初期。以非特異性神經精神癥狀為主，生物化學改變輕（主要為血清鈣、磷低），骨骼改變不明顯，X射線表現正常或長骨臨時鈣化帶稍模糊。②極期。神經精神癥狀表現明顯，可有運動障礙。血清鈣、磷下降，血磷下降明顯，堿性磷酸酶升高。X射線可見臨時鈣化帶消失，骨骺軟骨增寬，幹骺端呈毛刷杯口狀，骨骺改變程度不等。按骨骼畸形程度分為三度。輕度:有顱骨軟化和輕度方顱，串珠等骨骼改變。中度：有中度骨骼改變如典型串珠及手鐲、哈裡森氏溝、雞胸，輕中度下肢畸形、前囟閉合及出牙延遲。重度：嚴重骨骼畸形、雞胸、下肢重度畸形，脊柱彎曲，骨折等；伴生長發育障礙，貧血及智力遲鈍。③恢復期。上述癥狀及體征減輕或接近消失，血清鈣回升，堿性磷酶下降至正常，X射線檢查見臨時鈣化帶重現並致密增厚，骨幹密度增高等。④後遺癥期。病已治愈，重度患者可留有不同的骨骼畸形及運動功能障礙，臨床癥狀消失，血液生物化學檢查正常，X射線檢查正常或臨時鈣化帶增厚。

　　診斷　一般依據病史及體格檢查即可診斷，必要時作化驗檢查或 X射線檢查進一步確診。

　　病史中註意詢問喂養情況(如維生素D的來源是否充足)，居住環境、戶外活動情況，母親妊娠史以及是否經過維生素D治療等。

　　鑒別診斷　須與下列疾病鑒別：①壞血病。生長遲緩、肋骨有串珠樣改變，但其腫大不如佝僂病圓鈍，凸起的內側有凹陷，有典型的下肢腫痛並有出血傾向為其特點。②先天性成骨不全。可有前囟增大，顱骨軟化，四肢彎曲，畸形等改變。表現骨質脆弱，鞏膜藍色，多次骨折，可致四肢彎曲畸形，X射線攝片示骨質菲薄並有骨折和畸形。③粘多糖病。外觀似重癥佝僂病，但智力低下，手呈爪狀，軀幹短、四肢長、關節較大，骨X射線及血生化檢查可鑒別。④軟骨營養障礙。可有方顱、串珠、脊柱畸形，但此病長骨隻能加厚，不能增長，以致四肢短粗、頭大、骨 X射線示長骨兩端膨大而短。

　　治療　目的在於控制活動期，防止畸形和復發。早期發現，早期治療，綜合治療十分重要。①活動期。一般治療為加強戶外活動，多曬太陽，註意營養，合理喂養，避免交叉感染，積極防治並發癥。在藥物治療方面，初期每日口服維生素D，連服1個月，不能堅持口服者可肌肉註射維生素D₂，連用1～2次，每次間隔1個月。極期每日口服維生素D1萬～2萬IU，連服1個月。不能堅持口服者可肌肉註射維D₂，連用2～3次，每次間隔1個月。在上述維生素D治療的同時，給予適量的鈣劑，維生素C，B，A對改善癥狀，促進骨骼發育是有益的。治療3個月不好轉者應查找原因，切不可使用過多的維生素D以防中毒。②恢復期。在夏秋季多曬太陽即可，冬季給予維生素D一次口服或肌註，以防來年春季復發。③後遺癥期。不需藥物治療。應加強體格鍛煉，輕型骨骼畸形可自行矯正，嚴重者需外科手術矯形治療。

　　預防　加強衛生宣教。孕婦及乳母應經常曬太陽，體弱或缺鈣者應服魚肝油及鈣劑。嬰兒盡量爭取母乳喂養，及時添加輔食，多曬太陽。血清25-(OH)D含量是機體維生素D營養狀態的最好指標。為使嬰兒血清25-(OH)D₃保持在11ng/ml（正常范圍低線）以上，可讓嬰兒曬太陽，若嬰兒除裹尿佈外全體赤裸，則每星期隻需曬太陽30分鐘；若嬰兒穿衣服不戴帽子，每星期需曬2小時。對體弱兒或在冬春季，應用維生素D預防還是重要的方法。一般維生素D每日生理需要量為400～800IU，若不能保證生理需要可定期適當補充維生素D。一般北方小兒可給20～40萬IU，南方小兒可給10～20萬IU，於冬季一次口服或肌肉註射，高發病地區可在冬春季兩次給藥。美國於1936年制造瞭維生素D強化牛奶，收到良好效果。1987年7月在北京部分城區開始應用維生素A、D強化牛奶。內含維生素A2000IU/L，D400～600IU/L。

　　其他類型佝僂病　並非維生素 D攝入不足或合成不足所致，又可分為二類。有些癥狀似維生素缺乏性佝僂病，但又各有其特點。

　　其他1，25-(OH)₂D₃缺乏性佝僂病　因各種原因致1，25-(OH)₂D₃ 缺乏，引起佝僂病癥狀。①腎性佝僂病（腎性骨營養不良），由於先天或後天性腎疾患引起腎功能不全，出現繼發性1-羥化酶缺乏，導致1，25-(OH)₂D₃生成減少而發病。由於血磷高，血鈣低，繼發甲狀旁腺功能亢進。可出現佝僂病、骨軟化癥、纖維性骨炎及腎軟組織鈣化，多伴有酸中毒。骨X射線檢查可見骨普遍脫鈣，骨骺端呈典型的佝僂病改變。血鈣雖低，但很少見手足搐搦癥，因酸中毒及低蛋白血癥使離子鈣維持一定水平。一般劑量的維生素D無效。②維生素D依賴性佝僂病。常染色體隱性遺傳病，多有傢族史。為腎小管1-羥化酶缺陷。發病多在1歲以內，可有肌乏力，押搐，發病緩者可在成人期出現。除佝僂病改變外，血清25-(OH)D₃正常，PTH增高，尿磷增高，有氨基酸尿。用大量維生素D治療反應好，用藥後佝僂病可修復，但要終身維持。③肝性佝僂病。慢性肝病時膽汁分泌減少，肝功能差，維生素D在肝臟不能轉化為25-(OH)D₃，因此1，25-(OH)₂D₃生成減少，引起佝僂病。除佝僂病體征外，有肝病史及癥狀，用一般治療量的維生素D無效。④抗癲癇藥物性佝僂病。長期服用抗癲癇藥如苯妥英鈉可激活肝臟一些酶，加速25-(OH)D₃分解，使1，25-(OH)₂D₃生成不足。

　　非1，25-(OH)₂D₃缺乏性佝僂病　與維生素D代謝無關。①低磷抗維生素D性佝僂病。又稱傢族性低血磷性佝僂病。與維生素D代謝無關。是X染色體顯性遺傳病。多認為本病是由腸及腎小管上皮細胞對磷吸收轉運原發性缺隱所致。多在1～2歲發病。主要特點為重癥佝僂病，骨痛，生長緩慢，低血磷，高尿磷，用一般維生素D治療無效。②腎小管酸中毒性佝僂病。分為近端型與遠端型。近端腎小管HCO₃重吸收障礙多為遠端腎小管排泌氫離子障礙，以致產生高氯性酸中毒並影響到腎小管中鈣、鉀、磷的吸收。有傢族史。表現多飲，多尿，酸中毒，生長遲緩，呼吸急促，煩渴多尿及骨軟化，易感染，佝僂病體征，低血鉀表現及高尿鈣。病久可有腎鈣化結石及反復泌尿系感染。小量維生素 D和枸櫞酸鹽合劑治療有效。③范可尼氏綜合征。常染色體隱性遺傳病為先天多發性腎小管缺隱。近端腎小管對鈣、磷、碳酸氫根、鉀、鈉、糖、氨基酸重吸收障礙，此病可繼發於胱氨酸病及重金屬中毒，也可發生腎小管酸中毒。患兒多於4～6月發病，生長發育明顯障礙，伴嚴重佝僂病，全身乏力，肝脾腫大，營養不良，多尿嘔吐，脫水酸中毒，晚期腎功能衰竭。化驗可見氨基酸尿、腎性糖尿、低血磷，高尿磷、二氧化碳結合力低、尿蛋白陽性。可用大劑量維生素D治療，加用檸檬酸鉀(枸櫞酸鉀)、檸檬酸鈉合劑以糾正酸中毒（低鉀則勿用含鉀液）。繼發性范可尼氏綜合征則治療原發病。④胱氨酸性佝僂病，又稱胱氨酸累積癥。臨床表現及生化檢查似范可尼氏綜合征。角膜、肝、腎、脾、淋巴結和骨髓內有胱氨酸沉著。⑤腦眼腎綜合征。智力與發育障礙，綠內障、白內障、代謝性酸中毒、蛋白尿、有肌酸尿、氨基酸尿、腱反射消失或減弱、肌力減退、尖叫及佝僂病表現。

　　

參考書目

　N.R.Belton，Rickets-Not Only the“English Disease”，Acta Pediatr.Scand.323(suppl.)：68，1986.