急性腹膜炎

　　因感染、外傷或化學刺激引起的腹膜急性炎癥，是急腹癥中較常見的危重病癥。主要臨床表現為突然發生的持續性腹痛、壓痛、腹壁肌肉緊張及反跳痛等腹膜刺激癥狀。腸蠕動音減弱或消失，以及發熱、脈數和血細胞計數增高等全身感染中毒現象。如不及時治療可導致休克，甚至死亡。自開展中西醫結合治療急腹癥以來，不少急性腹膜炎病人可以用非手術療法治癒，減輕瞭痛苦，提高瞭療效。

　　中醫學關於腹膜炎的記載，散見於腸癰、腹痛、胃脘痛、結胸等病證。從中醫辨證分分析，本病屬於六腑實熱之證，開始多有氣滯血瘀的見證，但迅速化熱，發展到熱腐成膿和毒熱熾盛階段，病機演變可有三種轉歸：①正盛邪輕，可因毒解熱退而病愈；②正邪相持或正盛邪實，熱鬱肉腐成膿，形成內癰（局限性膿腫），或熱結陽明，腑氣不能，導致腸結（麻痹性腸梗阻）；③正虛邪陷，陰陽不相順接，產生“真熱假寒”、“熱深厥深”的熱厥證候（中毒性休克）。

　　本病可分為繼發性和原發性兩種。繼發性腹膜炎約占急性腹膜炎總數的98％，多繼發於腹腔臟器炎癥、穿孔或損傷之後，外來污染，特別是手術時的污染。急性闌尾炎穿孔、胃十二指腸潰瘍穿孔時最為常見，其次為胃腸破裂後污染、膀胱破裂後尿液外溢污染、肝脾損傷所致的血性腹膜炎繼發感染以及腹部手術後形成的腹膜炎等。此外，化膿性、壞疽性闌尾炎的滲出，闌尾膿腫破潰、出血，壞死性胰腺炎，女性生殖器化膿性炎癥等，都可蔓延而引起急性腹膜炎。因粘連帶壓迫、腸扭轉、嵌頓疝、腸套疊、腸系膜血栓形成等引起的腸梗阻，如未經及時治療，發展形成絞窄性腸梗阻，亦可引起急性腹膜炎。

　　急性腹膜炎的主要癥狀是腹痛、惡心嘔吐和發熱。在發生腹膜炎以前，多有原發病的固有癥狀和病史，腹部檢查可發現壓痛、反跳痛和腹肌緊張，一般以原發病灶處最明顯。如急性闌尾炎的轉移性右下腹痛，壓痛、反跳痛和腹肌緊張；潰瘍病的間歇性規律性上腹部疼痛和該部位的壓痛、反跳痛、腹肌緊張。惡心嘔吐，早期為反射性的，吐出物為胃內容物，隨後的嘔吐是因腸麻痹引起的持續性嘔吐，嘔吐頻繁且量多，吐出物為腸內容物，可有糞便臭味。發熱情況隨病因而異，由外傷和潰瘍病引起的穿孔，開始無明顯發熱，甚至體溫低於正常，六小時以後才逐漸升高。由腹腔臟器急性感染擴散或穿孔而形成的腹膜炎，體溫多升高，常達39～40℃，有的還伴有寒戰。

　　本病的辯證論治，宜針對引起急性腹膜炎的病因病機進行。如病起肝膽，宜用清肝瀉火或清膽利濕藥物；病起脾胃，可用清熱燥濕或芳香化濁藥物；病在大小腸，則用清熱解毒、通裡攻下藥物。在毒熱熾盛階段，如果出現陽明經證，有高熱、口渴、大汗、脈洪大者，則在上述病位所用方藥中加白虎湯、黃連解毒湯；如果出現陽明腑證，痞、滿、燥、實、堅諸證具見時，則需應用復方大承氣湯或甘遂通結湯；邪熱侵入營血，宜清營涼血，用清營湯或犀角地黃湯加減；毒熱內陷，四肢厥冷，脈微欲絕，發生熱厥者（中毒性休克），可用生脈散或四逆湯加減，以回陽救逆；血瘀重者（出現腹部炎性包塊，或早期膿腫），可重用活血化瘀之劑，如失笑散、膈下逐瘀湯或桃仁承氣湯等。到恢復期，則應重視調理脾胃、補氣養血和清除餘邪。

　　如病情嚴重，一般情況差，經非手術療法觀察一段時間，病情不見好轉或加重者，應改為手術治療。

　　絕大多數腹膜炎是可以預防的。如對常見急腹癥，包括急性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、腸梗阻、膽石病、盆腔炎等要早期發現，早期治療。腹部手術要嚴格無菌操作，減少胃腸內容物外流，胃腸吻合時註意縫合需嚴密、血運好、張力小，以防吻合口瘺。在估計有發生瘺的可能時，需在其附近安置引流管。

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