異位妊娠

　　孕卵在子宮腔外著床發育的異常妊娠過程。俗稱宮外孕。包括輸卵管妊娠、間質部妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠、子宮殘角妊娠等（見圖）。異位妊娠是婦產科常見急腹癥之一。發病急，病情重，可危及生命。其中以輸卵管妊娠最常見，約占異位妊娠的95％。輸卵管妊娠中以壺腹部妊娠最多，其次為峽部妊娠，再次為傘部妊娠，間質部妊娠最少。

　　病因　輸卵管管腔或周圍的炎癥，輸卵管發育異常，輸卵管、子宮、卵巢的良性腫瘤的牽拉壓迫等因素，引起輸卵管腔粘連、狹窄、扭曲，通暢不佳，阻礙孕卵的正常運行，使之在輸卵管的某部位停留和著床。有時一側卵巢排卵後，卵子被攝入對側輸卵管，受精後移行時間過長，孕卵在此期間已發育，即在輸卵管內著床，引起輸卵管妊娠。

　　病理變化及結局，輸卵管管壁薄，又缺乏完整的蛻膜和粘膜下組織，孕卵著床後，絨毛侵蝕管壁肌層，破壞肌層微血管而引起出血。妊娠到達一定階段後，勢將導致下列結果：

　　①輸卵管妊娠流產。多發生於輸卵管壺腹部妊娠。當胚囊向管腔膨出時，由於其包膜組織脆弱，常在妊娠6～12周破裂出血，孕卵經輸卵管由傘端排入腹腔。若胚胎全部完整地剝離流入腹腔，便形成輸卵管完全流產，出血量一般較少。若胚囊的剝離不完全，部分排出，部分絨毛仍然附著於管壁，則為輸卵管不完全流產。此時滋養細胞可在相當時間內仍保持活力，並繼續侵蝕輸卵管組織，引起反復出血。大量血液流入腹腔時，可引起休克。輸卵管流產後的胚胎組織最後被吸收。

　　②輸卵管妊娠破裂。孕卵在輸卵管著床後，絨毛侵蝕肌層及漿膜，最後穿透管壁，形成輸卵管妊娠破裂。孕卵由裂口排出，大量血液流入腹腔，嚴重時可引起休克，輸卵管峽部妊娠多在妊娠6周前後發生破裂。輸卵管壺腹部妊娠破裂常發生在妊娠8～12周。在輸卵管間質部妊娠，由於此處管腔周圍有子宮肌層包繞，當胎兒發育到3～4個月時才發生破裂。因此處血管豐富，一旦破裂，能發生大量內出血，可危及生命。不論輸卵管妊娠流產或破裂，若發病後未能及時治療，孕卵已死亡，內出血逐漸停止，形成血腫包塊，經過一段時間後血腫機化變硬，與周圍組織粘連，稱為陳舊性宮外孕。

　　③繼發性腹腔妊娠。輸卵管妊娠流產或破裂後，胚胎或胎兒已從穿孔處或傘端排出，但仍與原來著床處保持血液供應聯系，以後胎盤組織漸漸從破損部位向外生長，附著在子宮、輸卵管、闊韌帶或周圍腸管以及盆腔腹膜等處，胚胎或胎兒繼續生長發育，形成繼發性腹腔妊娠。確診後應剖腹取出胎兒。胎盤種植於腸管或盆腔器官，剝離時將引起大量出血，應根據情況慎重處理。若胎兒死亡，日久幹屍化成為石胎。

　　臨床表現　輸卵管妊娠的臨床表現與病變的部位、有無輸卵管妊娠流產或破裂，以及腹腔內出血量的多少等因素有關。在輸卵管妊娠流產或破裂前，往往無典型癥狀。患者可有短期停經及輕微腹痛。若胚胎死亡，子宮蛻膜剝脫，可有不規則陰道出血。輸卵管妊娠流產或破裂後，由於腹腔內出血，患者突然感到下腹劇烈疼痛，隨著血液由下腹部流向全腹，疼痛可向全腹擴散。當病變部位反復出血時，腹痛可反復發作。由於腹腔內急性出血及劇烈腹痛，可出現暈厥與休克。檢查下腹有明顯壓痛及反跳痛，出血較多時叩診有移動性濁音。盆腔檢查發現，後穹窿飽滿，有觸痛，子宮頸有明顯的舉痛，子宮的一側可觸及腫塊，觸痛明顯。

　　診斷及鑒別診斷　應用敏感的方法測定血及尿中的絨毛促性腺激素、采用B型超聲顯象儀及腹腔鏡檢查，均有助於早期診斷未流產或破裂的異位妊娠。輸卵管妊娠流產或破裂後，根據典型的臨床表現多可作出正確診斷。必要時經陰道後穹窿或腹壁作腹腔穿刺，可抽出暗紅色不凝固血流。子宮內膜病理檢查僅見蛻膜未見絨毛，均有助於診斷。輸卵管妊娠應與宮內妊娠、流產、急性闌尾炎、黃體破裂、急性輸卵管炎、卵巢囊腫蒂扭轉等鑒別。

　　治療　以手術為主，一般在確診後即應該進行。疑為輸卵管間質部妊娠或子宮殘角妊娠者，更應及早手術。大量出血並發休克的患者，應在積極糾正休克的同時進行手術搶救。手術方法一般采用輸卵管切除術。對極需保留生育能力的婦女，可采用保存輸卵管的手術方法。