用以分泌性激素及繁衍後代的器官系統。與泌尿系統在發生上同源,因此這兩個系統常相提並列,稱為泌尿生殖系統。在男性,尿道除排尿外還有排精的功能,在女性,陰道前庭尚有尿道開口。男女兩性的生殖系統在胚胎期有共同的起源,但隨後發生分化。男女生殖系統均分為:①生殖腺,產生生殖細胞及性激素(睪丸、卵巢);②生殖道,輸送生殖細胞。在女性,生殖道的一段演化為胚胎發育的場所(子宮);③外生殖器用以性交,協助兩性生殖細胞結合。其中生殖腺最為重要,其他器官為附性器官。人類為雌雄異異體,僅極個別的個體具兩性生殖腺(兩性畸形)。

  生殖系統的個體發生見性分化。

  男性生殖系統 包括內生殖器及外生殖器兩部分。內生殖器有睪丸(性腺及生精器官)、輸精管道(包括附睪、輸精管、射精管、部分尿道、功能為輸送精子並使之進一步成熟)及附屬腺(精囊腺、前列腺、尿道球腺)。外生殖器包括陰莖、陰囊。尿道既是泌尿系統的一部分,但精阜以下部分兼作輸精管道。臨床上,男性生殖系統疾病常與泌尿系統外科病一並由泌尿科處理。

  男性內生殖器 包括以下部分。

  ①睪丸。位於陰囊內,左右各一,卵圓形,於胚胎7 周時由生殖嵴內無性別期的生殖腺分化而成。初位於脊柱旁,膈肌下後腹壁處,7~9個月時降入陰囊,若下降不全即為隱睪癥。性成熟前發育緩慢,青春期後發育迅速。老年期漸萎縮。睪丸外有鞘膜囊,系胚胎期隨睪丸下降的腹膜鞘突形成,內有少量漿液。睪丸鞘膜積液是常見病。睪丸實質表面包有三層膜,從外向內是鞘膜臟層、白膜(白色、厚而堅韌,睪丸發炎時白膜腫脹而劇痛)、血管膜(薄而多血管,直接覆於睪丸上)。白膜從睪丸後緣進入睪丸實質,形成睪丸縱隔,縱隔又分出許多結締組織小隔,呈扇形向周圍放射,將睪丸實質分隔成大小不等的250~300個錐形的小葉。每個小葉由2~4條精曲小管組成。精曲小管由復層上皮細胞構成,上皮內含兩類細胞。一為支持細胞,即塞爾托利氏細胞,功能為支持、保護、營養發育中的生殖細胞。一為生精細胞,在不同發育階段形態不同,分別為精原細胞、初級精母細胞、次級精母細胞和精子細胞。精曲小管向小葉尖部集中,進入睪丸縱隔,互相吻合構成睪丸網。最後匯成8~15條睪丸輸出小管,從睪丸後緣上部進入附睪頭部。

  青春期後精子在精曲小管內形成。每克睪丸組織每天可生成1000萬個精子。40多歲後生精能力下降,但生精能力可持續至高齡。精子發生過程約需60天,可分為幾個階段。經過精原細胞、初級精母細胞、次級精母細胞而成為精子。精子分為頭、頸、體、尾四個部分,靠尾部擺動而移動。在堿性環境中活動活躍,在酸性環境中不易生存,帶X染色體的精子使卵受精,生成的合子發育為女性,帶Y染色體的精子使卵受精,合子發育為男性。性別決定於受精時進入卵子的精子所含的染色體。

  精曲小管間有許多結締組織,中含成團的萊迪希氏細胞,又稱間質細胞,可分泌雄激素,是睪丸的內分泌細胞。

  雄激素的化學結構屬類固醇,主要是睪酮(睪丸酮),其他一些雄激素(如雄酮、雙氫睪酮)是睪酮生長過程的中間產物或代謝產物。除睪丸外,腎上腺皮質及卵巢也產生少量雄激素。雄激素的作用是刺激男性附性器官的發育,並使之維持在成熟狀態;刺激和維持男性第二性征;維持正常的性欲;又能抑制垂體黃體化激素(間質細胞刺激素,ICSH)的分泌;促進蛋白質合成,產生正氮平衡並促進生長。睪酮進入組織後變成雙氫睪酮,與細胞核上受體結合,從而影響核酸及蛋白質合成,其代謝產物雄酮等從尿中排出。正常男性成人血漿睪酮水平為0.6μg%(3.8~12ng/ml)。

  睪丸的活動是經常性的,無明顯的周期性變化。下丘腦分泌的促性腺激素釋放激素(GnRH)經垂體門脈系統刺激垂體前葉細胞,使之釋放精子生成素(即卵泡刺激素FSH,可促進精曲小管的增生及精子的成熟)及間質細胞刺激素(即黃體生成素,可促進萊迪希氏細胞發育的雄激素)。睪丸分泌的雄激素對生精過程有維持作用。精曲小管產生的“抑制素”及睪酮可反饋性地抑制下丘腦及垂體的分泌,從而維持體內雄激素的平衡。這樣形成下丘腦—垂體—睪丸軸。

  睪丸生精活動受溫度影響很大。正常睪丸在溫度較腹腔低1.5~2.0℃的陰囊內,若睪丸下降不全(隱睪)或人工地使睪丸溫度升高,則生精上皮變性,生精過程停止。

  ②附睪。扁圓形。分頭、體、尾三部分,主要由附睪管組成,附睪管移行於輸精管,能分泌液體,向精子供應營養,促進精子分化成熟。精子在精曲小管內不會運動,靠睪丸輸出小管管壁平滑肌的收縮送入附睪在附睪管內停留10天即活動活躍,並具授精能力。

  ③輸精管。是附睪管的直接延續,圓索狀、質腎韌。在活體內易觸到,左側者較長。分四部分。其中精索部位置表淺,在皮下容易觸知,輸精管結紮術在此進行。入盆腔後兩側輸精管在膀胱底互相接近,並列於前列腺底部。輸精管末端呈紡錘狀膨大(稱壺腹)。壺腹下端逐漸變細與精囊腺排泄管合成射精管。輸精管有運送及貯存精子的作用。輸精管結紮後一段時間內,射出的精液中可含輸精管中貯存的精子。因此結紮術後仍需采用其他避孕方法。

  ④射精管。由輸精管壺腹末端與精囊腺排泄管合成的細管,穿入前列腺底,開口於尿道前列腺部。

  ⑤精囊腺。於膀胱底部輸精管壺腹外側。長橢圓形,囊狀,由迂曲的小管組成。表面凹凸不平。其排泄管與輸精管末端合成射精管。精囊腺於幼時較小,青春期後增大,老年期萎縮。精囊腺分泌黃色粘稠液體,組成精液。

  ⑥前列腺。不成對的實質性器官。含腺組織及肌組織。栗子狀,前後扁平,質堅實。位於膀胱與尿生殖膈之間。上端寬大,稱前列腺底,尿道與其前緣處穿入,射精管於其後緣處穿入。下端尖細,稱前列腺尖,底與尖之間為前列腺體。體的後面平坦,正中線上有一條縱行淺溝,稱前列腺溝。其後側與直腸隔以結締組織。在活體上,肛門內4cm處可隔直腸前壁觸及前列腺和前列腺溝以及前列腺上方的精囊腺和輸精管壺腹。前列腺可分為5葉、前葉小。中葉又稱前列腺峽,在尿道後面,射精管與兩側葉之間,呈楔形,上寬下窄,在老年人中葉可增生肥大,壓迫尿道導致排尿困難。後葉於射精管後下方。兩側葉緊貼尿道側壁,肥大時亦可壓迫尿道。前列腺實質表面包有被膜,被膜外裹以盆內筋膜臟層。兩層之間有前列腺靜脈叢,前列腺手術時應註意避免損傷。前列腺在兒童期小,青春期後迅速增大。老年期萎縮,若結締組織增生即稱前列腺增生。前列腺的分泌液為精液的主要成分,前列腺素最早在前列腺分泌液中發現,故名(後知前列腺分泌液中的前列腺素主要由精囊分泌)。

  ⑦尿道球腺。又稱考珀氏腺,豌豆大小,堅硬,一對,位於尿道膜部外側,埋藏於尿生殖膈尿道括約肌纖維內。排泄管細向前下方穿尿道海綿體球,開口於尿道膨大部。

  ⑧精索。由結締組織包裹輸精管、輸精管動靜脈、精索內動脈、蔓狀靜脈叢、淋巴管、輸精管神經叢、腹膜鞘突的殘餘等而成。軟索條狀,由腹股溝管腹環穿入腹股溝管,斜向內下方出腹股溝管皮下環到睪丸後緣,活體上易觸及,活動性大。其中的蔓狀靜脈叢擴張、彎曲、伸長、即為精索靜脈曲張。

  男性外生殖器 包括陰囊、陰莖及尿道。陰莖根部上方恥骨部的陰毛分佈略呈斜方形。

  ①陰囊。一個皮樣囊袋、位於陰莖根部與會陰區之間,由皮膚、平滑肌、結締組織等構成,色素沉著顯著。外觀粗糙,實則皮膚甚為菲薄柔軟,含大量彈性纖維,富伸展性。皮膚上有稀疏的陰毛,皮脂腺多,汗腺少。一般情況下陰囊處於收縮狀態,溫度升高時及年老體弱者則松弛。陰囊正中線上有一條色深的縱行縫線──陰囊縫,將陰囊分為左右兩部,通常左側低於右側。皮膚深部有致密結締組織、彈力纖維、平滑肌組成的陰囊肉膜,與皮膚緊密愈著,脂肪組織少,作用為調節陰囊內的溫度,以利於精子的發育和生存。在正中線上內膜突向深部,形皮陰囊隔,將陰囊腔分成左右兩半,包藏兩側的睪丸、附睪。

  ②陰莖。為性交器官及排尿射精的通道。凸出於恥骨聯合前下側皮膚間。可分根、體、頭三部分。陰莖根附著於恥骨弓,體前端膨大部稱陰莖頭或龜頭,密佈感覺神經末梢,對機械刺激十分敏感。其尖端有呈矢狀位的尿道外口。陰莖頭底部的遊離緣隆凸,稱陰莖頭冠,其後端稍細,稱陰莖頸,移行於體部。陰莖根和體在松弛時呈彎角狀,勃起時挺直。陰莖由外陰莖海綿體及一個尿道海綿體構成,陰莖海綿體呈尖細的圓錐形、位於背側,左右各一,緊密並列,後端附著於恥骨及部分坐骨。尿道海綿體於兩陰莖海綿體的腹側,體部圓椎形,前端顯著膨大為陰莖頭,後端稍膨大為尿道球。尿道貫穿尿道海綿體的全長。各海綿體的外面分別裹有一層厚而堅韌,富伸展性的纖維膜──海綿體白膜,兩個陰莖海綿體間的白膜形成陰莖梳狀隔,隔上有許多與陰莖長軸垂直的裂隙,左右側的血管經此相通,白膜向陰莖內伸入許多小梁,互相連結成網,網眼間為充以血液的腔隙,實即與動脈分支相通的血管,內壁覆以內皮細胞。

  性交時陰莖勃起,此時動脈擴張,流入陰莖的血液極度增加,血竇因充滿血液而膨脹,使陰莖體積增大,這稱為勃起。因血竇脹大,阻滯靜脈血液回流,這也有助於勃起。射精後陰莖內動脈收縮,血流減少,靜脈回流增加,陰莖隨即疲軟。

  陰莖外覆皮膚,在陰莖頸處皮膚向內褶形成雙層的包皮。內外兩層皮膚圍成環形的小口──包皮口,包皮內層與陰莖頭皮膚之間的狹窄裂隙稱為包皮腔,腔內常有包皮垢(皮脂腺分泌物與脫落上皮細胞組成)。幼兒的包皮長,包住整個陰莖頭,包皮口亦小。後包皮隨年齡增長而向陰莖頭冠退縮,包皮口亦擴大。包皮不能退縮即稱包皮過長,包皮口狹窄或包皮與陰莖頭粘連,遮住陰莖的包皮不能上翻露出尿道口及陰莖頭即為包莖。

  ③男性尿道。始於膀胱的尿道內口,終於陰莖頭的尿道外口。陰莖松弛時尿道呈 S形彎曲。尿道內腔平時閉合成裂隙,排尿及排精時方擴大。尿道可分四部分。壁內部最短,穿過膀胱壁,由膀胱括約肌包繞。前列腺部穿過前列腺最寬。後壁中線上有縱行隆起稱尿道嵴,嵴中部有長圓形丘,稱精阜均為米勒氏管結節形成。精阜中間有深而長的裂狀囊,稱前列腺囊(男性陰道),為米勒氏管下端的殘餘,相當於女子子宮。囊的兩側有射精管開口。精阜及其周圍粘膜上有許多前列腺排泄管的開口。膜部是尿道穿過尿生殖膈的一段,較短,管腔最窄,為尿道膜部括約肌和會陰深橫肌環繞,肌肉收縮時可阻止排尿。尿道出尿生殖膈後移行於海綿體部,尿道海綿體部最長,與膜部連接處略膨大,稱尿道球部。尿道球腺排泄管開口於此。移行的數毫米處管壁薄,僅有疏松結締組織包繞,從尿道插入探查器械時易損傷此處。此處也是尿道損傷最常見的部位,尤其是騎跨姿勢時。尿道海綿體部在中段最狹窄,在陰莖頭處擴大成舟狀窩,此處粘膜下層有許多粘液腺,稱尿道腺,排泄管開口於粘膜。男性尿道有四個狹窄、三個擴大、兩個彎曲。狹窄部在尿道內口、膜部、海綿體部中段及外口,結石常停留於此。擴大部多在前列腺部、尿道球部及舟狀窩。兩個彎曲是:恥骨下彎,於恥骨聯合下方2cm處,凹向上、陰莖向任何方向變動時此彎曲均不變;恥骨前彎,於恥骨聯合前下方,凹向下,陰莖上提時此彎曲變直,並與恥骨下彎連成一個凹側向上的大彎曲,向尿道內插入器械時即采用此位置。

  男性生殖系統的血管 睪丸動脈即精索內動脈,起自腹主動脈,隨睪丸而從腹腔下降入陰囊,是供應睪丸、附睪的主要動脈。供應前列腺的是膀胱下動脈及直腸下動脈、陰部內動脈。陰莖的動脈豐富,主要是來自髂內動脈分支陰部內動脈的陰莖背動脈、陰莖深動脈。陰莖頭血管尤豐富,連合成網。陰囊動脈亦多,有陰囊後動脈、陰囊前動脈、精索外動脈、睪丸靜脈及附睪靜脈在精索內合成蔓狀靜脈叢,左側者入左腎靜脈、右側者入下腔靜脈。前列腺的靜脈叢經膀胱下靜脈入髂內靜脈。陰囊內有豐富的靜脈網,後匯成靜脈伴隨同名動脈。

  男性生殖系統的淋巴 睪丸、附睪的淋巴引流入腰淋巴結。其他器官的淋巴管亦豐富,分別註入髂內淋巴結、腹股溝淋巴結及小骨盆的淋巴結等。

  男性生殖系統的神經 包括脊神經及植物神經。外生殖器有來自腰叢、骶叢的感覺神經分佈。睪丸、前列腺等內生殖器有交感神經分佈。睪丸的交感神經纖維發自脊髓第10~11胸節,通過腎叢,主動脈叢,隨睪丸動脈分佈於睪丸及附睪。又與輸尿管交感神經叢,腸神經叢有吻合。所以輸尿管結石時可有睪丸痛,睪丸外傷時可有腹痛。陰莖的感覺神經主要為陰部神經的分支陰莖背神經(骶叢),陰莖及包皮手術時在陰莖根部進行陰滯麻醉此神經。交感、副交感神經來自下腹下叢(盆叢)分支隨血管分佈於陰莖海綿體。副交感神經興奮時,陰莖內血管擴張,陰莖勃起。交感神經包括陰莖海綿體大、小神經,形成陰莖海綿體叢,射精後使動脈收縮,陰莖疲軟。在人類,神經系統的高級中樞,尤其是大腦皮質,對勃起有明顯的控制作用。

  女性生殖系統 包括內生殖器(卵巢、輸卵管、子宮和陰道)及外生殖器(外陰,主要有陰阜、陰蒂、大陰唇、小陰唇、前庭、前庭大腺)。陰道介乎內外生殖器之間。內生殖器位於盆腔內,依靠其周圍的韌帶懸吊及下面骨盆底三層肌肉的支撐,以維持其正常位置。外生殖器暴露在外面,經陰道到子宮、輸卵管。輸卵管端開口於盆腔,因此可說外生殖器與腹腔相通。卵巢是女性性腺,位於輸卵管端的下方,雙側卵巢中之一每月排卵一次,並產生性激素。在生育年齡婦女性激素作用在生殖道,引起周期性變化,性激素又促使女性第二性征的發育。陰道是性交的通道,性興奮期,陰蒂勃起,巴托林氏腺分泌液體,陰道壁亦充血滲出液體,有利於性交活動。排卵期子宮頸粘液清亮,有利於精子的穿入,精子在通過女性生殖道過程中,發生一些生理、生物化學及形態的變化,從而獲得穿入卵子的能力。精子在輸卵管的壺腹部與卵子相遇而結合。子宮是供給孕卵營養及胎兒居住並發育的場所。胎兒發育成熟後需通過骨產道和軟產道從陰道口娩出。

  乳房 位於胸部,內有乳腺,是汗腺的變形,結構上似皮脂腺,雖起源於皮膚,功能上卻與女性生殖系統密切相關。

  女性內生殖器 包括以下幾個部分。

  ①卵巢。女性的性腺,具有產生卵子的生殖功能和分泌性激素的內分泌功能。一對,扁橢圓形。由於卵巢在不同時期有卵泡的生長及退化,表面凹凸不平。絕經後卵泡大致用竭。卵巢萎縮,表面呈多處疤痕,卵巢位於輸卵管的下方,通過前緣的卵巢門(神經和血管出入卵巢處)附著於子宮闊韌帶後葉,子宮闊韌帶由兩層腹膜構成,內緣與子宮側緣相連,連續於子宮前後的腹膜臟層,上緣遊離,內含輸卵管。卵巢子宮韌帶、子宮圓韌帶、神經、血管等。卵巢與闊韌帶後葉之間的腹膜為卵巢系膜。卵巢不被腹膜遮蓋,排卵時卵泡接近卵巢表面,卵泡破裂後次級卵母細胞排入盆腔深部的腹腔液中,被輸卵管的搜捕進入輸卵管內。卵巢外側的闊韌帶向外伸展達骨盆壁,稱為骨盆漏鬥韌帶,卵巢內端與子宮角相連的韌帶為子宮卵巢韌帶。卵巢表面有單層立方形上皮(稱生發上皮)覆蓋。生發上皮深入到卵巢內部,可引起囊腫或腫瘤,生發上皮以下有一層結締組織膜,稱白膜,再向內為皮層,中含數以萬計的卵泡。中心部為髓質與卵巢門相連,內含豐富的血管、淋巴和神經,尚有類似睪丸間質細胞的門細胞。由於卵巢中含有許多不同來源的組織,所以卵巢的腫瘤類型甚多。

  卵巢於胚胎第五周於尿生殖嵴的內側開始發育,新生兒卵巢中的卵母細胞和周圍的一層小圓形或梭形細胞組成初級卵泡。胎兒卵巢中約有20萬個初級卵泡,但婦女一生中僅400~500個卵泡發育成熟。此後周圍的細胞由單層變多層,細胞質內出現顆粒稱為顆粒細胞。卵細胞分泌糖蛋白,在細胞外形成一層厚膜,稱透明帶。卵泡周圍的卵巢基質形成內層及外層泡膜細胞,這稱二級卵泡。顆粒細胞分裂很快並分泌液體,在細胞群內出現含卵泡液的腔隙,這時稱三級卵泡。液體內含雌激素,卵泡液增多時空腔亦擴大,顆粒細胞被擠到卵泡四周成一薄層,稱粒層。卵細胞亦增大,包在粒層中,這部分顆粒細胞如小丘狀凸入空隙,稱卵丘。生育年齡婦女每個月經周期的卵泡發育均從三級卵泡開始。在卵泡腔形成前的發育是自動發生的。以後顆粒細胞層產生雌二醇(E2)及卵泡刺激素 (FSH)受體,泡膜細胞層產生黃體化激素(LH)受體。青春期以後每月有一批卵泡同時開始發育,但隻有一個卵泡成熟,排卵,這稱為優熱卵泡,其他卵泡發育到一定階段即停頓,卵母細胞死亡而被吸收,這稱為卵泡閉鎖,卵泡的發展及其最後結局決定於卵泡內部的激素微環境及卵泡細胞的受體含量。垂體 FSH和LH在比例適當時與顆粒細胞的 FSH受體和泡膜細胞的LH受體相結合,顆粒細胞和泡膜細胞協作產生雌二醇,卵泡越大產生E2越多,E2又反過來刺激 FSH受體及提高E2受體。FSH的主要功能是使卵泡長大,FSH與E2共同促使顆粒細胞層出現LH受體,LH在血液中達到高峰即促成排卵。如果局部FSH及E2濃度低,卵泡即不能長大,最後形成閉鎖。

  成熟的卵泡中卵細胞增大,卵泡液增多,顆粒細胞被擠到周圍。卵細胞透明帶周圍的顆粒細胞排列成輻射狀,稱放射冠。

  卵泡周圍細胞間隙多血管,但血管達不到顆粒細胞層,顆粒細胞產生的激素大部分進入卵泡,小部分滲入血液。

  排卵發生於月經來潮前的第14天左右,初級卵母細胞的成熟分裂發生在排卵之前。第一次減數分裂後,形成染色體為原來半數的次級卵母細胞及很小的第一極體。成熟的卵泡突出卵巢表面,血清素及膠原纖維素酶作用於卵泡壁,卵泡破裂,液體流出,帶出次級卵母細胞及卵丘細胞及第一極體。以後卵泡壁內陷,卵泡膜血管破裂出血,腔內積成血塊,卵泡變為血體。LH使餘下的顆粒細胞黃體化,細胞變大,胞漿含黃色顆粒,稱顆粒黃體細胞,於是形成黃體。卵泡內膜細胞亦伸入黃體皺襞之間,胞漿中亦出現黃色顆粒,稱卵泡膜黃體細胞。排卵後7~8天,黃體發展到最高峰,若卵未受精而死亡,黃體於排卵後9~10天開始萎縮,血管減少,細胞變性,黃色消退,最後細胞被吸收,黃體纖維化變為白體,經8~10周退化。卵泡閉鎖後,卵母細胞死亡,顆粒細胞退化,白細胞侵入,最後形成纖維化小體,或變成充滿液體的小囊,稱卵泡囊腫。若卵母細胞與精子相遇受精,即完成第二次減數分裂。

  卵巢類固醇性激素的生物合成途徑有兩條,首先合成的是孕激素,繼之是雄激素,最後產品為雌激素。各種激素的產生基於兩種細胞,兩種促性腺激素。卵泡膜細胞產生雄烯二酮(△4)的能力大於產生雌激素的能力。產生的激素主要進入血循環。顆粒細胞具芳香化酶能將△4轉化的雄激素轉變為雌激素。產生的激素主要堆積在卵泡液中,卵泡中的雌激素促進卵母細胞發育,並促使顆粒細胞增生。近排卵期,顆粒細胞也有LH受體,也具備產生孕酮的能力,黃體以後逐步失去其芳香化酶,產生雌激素的能力減弱。卵泡膜細胞在黃體期也以產生孕酮為主。卵泡閉鎖時顆粒細胞繼續產生雌激素的能力減弱,不良的卵泡微環境使卵母細胞不能存活,顆粒細胞不能增生。

  卵巢基質有產生雌、雄激素(特別是雄激素)的潛力。這種潛力隻在絕經後或卵巢腫瘤有基質增生時才表現出來。卵巢門細胞類似睪丸間質細胞,可以產生睪酮。絕經期後雌激素的來源是腎上腺皮質產生的雄烯二酮,後者儲存在脂肪組織中而轉化為雌酮。

  ②輸卵管。在子宮兩側各一條,約10cm長。內端與子宮腔相通。分四部分,間質部在子官基層裡,向外為峽部、壺腹部,末端為漏鬥部,開口於腹腔,其周緣有許多鋸齒狀突起,稱為輸卵管,最後的一條長稱卵巢,卵細胞可能由此入輸卵管。輸卵管壁分三層,內為粘膜;中為肌層;外層是漿膜層。漿膜層亦即腹膜的一部分。粘膜上皮有兩種細胞:分泌細胞及帶纖毛的細胞,輸卵管腔內的液體、纖毛及肌肉的蠕動促成精子和卵的運行。壺腹部的粘膜較厚,皺折亦多,是精卵相遇的場所,受精卵很快到達峽部,但由於峽部括約肌的收縮而停留2~3天,在雌激素和孕激素的比例適當時,括約肌放松,受精卵可進入宮腔而著床。輸卵管的上面、前方及後方都有腹膜覆蓋,隻有下面無腹膜,輸卵管妊娠破裂時若破口在下方可致成闊韌帶內血腫。在輸卵管以下,卵巢以上的腹膜稱輸卵管系膜,也是闊韌帶的一部分,在此系膜層中有一條與輸卵管平行的細管,是中腎管的殘跡,此縱管沿子宮兩側向下達陰道壁的側前方,可以形成陰道壁囊腫(加特納囊腫)。還有一些中腎管殘跡在縱管的下方,是一排與輸卵管垂直的小管,靠近子宮的稱卵巢旁體,近卵巢的稱卵巢冠,與男性的睪丸輸出小管及附睪管同源,也可能形成囊腫,在臨床上與卵巢囊腫不易鑒別。

  ③子宮。梨形,肌壁厚,中有腔的器官。上部為子宮體,下部為子宮頸,子宮體上端圓凸的部分稱子宮底,在兩側輸卵管子宮口的上方。上端兩側通輸卵管的部位稱子宮角。成人子宮的大小約為7.5×4~5×3cm。子宮體長占子宮全長的2/3,兒童期的子宮頸較長,老年婦女整個子宮萎縮。子宮體是胎兒發育寄居的場所。子宮壁分三層。外層為子宮漿膜,是腹膜的一部分,但緊貼肌層。中層最厚,由交叉排列的平滑肌組成,血管豐富,肌肉收縮時壓迫血管,起止血作用。子宮肌瘤是子宮最常見的疾病。靠近宮腔的一層是子宮內膜,由柱狀上皮覆蓋,有管狀腺體。生育年齡婦女的子宮內膜,在卵巢激素的影響下發生周期性改變,出血和脫落,形成月經,妊娠期內膜增厚,變為蛻膜,腺體分泌物增多,為胚泡供給營養,以後蛻膜。參與胎盤及胎膜的構成。子宮前有膀胱,後有直腸,上方則為腸管。直腸與子宮之間的腹膜凹陷稱為直腸子宮陷凹(道格拉斯氏腔),膀胱與子宮之間的腹膜凹陷稱為膀胱子宮陷凹,均為腹腔最低部位;腹膜炎的炎性滲出液或膿液、宮外孕的出血常積聚於此。通過陰道後穹窿穿刺,進入直腸子宮陷凹可獲得盆腔內積液或積血,常用於宮外孕內出血的鑒別診斷。在子宮峽部前面的腹膜附著稀松,子宮截除手術及子宮下段剖宮產手術時,即在此處切開腹膜,將膀胱從子宮頸或子宮下段推開。子宮漿膜層到達骨盆壁後與盆壁的腹膜相連並將盆腔分為前後兩部分。子宮的兩側面無腹膜遮蓋。在闊韌帶兩葉腹膜之間及其底部包含著稀松組織,稱子宮旁組織與兩側髂窩及腹壁的腹膜外脂肪結締組織相連。子宮旁組織炎形成膿腫或闊韌帶膿腫即可蔓延到髂窩,此時可通過腹膜外經腹壁引流。稀松組織中尚含有淋巴及血管,在某些局部有平滑肌和結締組織纖維束增強,即形成所謂的韌帶(如子宮圓韌帶、子宮主韌帶、骶骨子宮韌帶等,對維持子宮正常位置有重要意義)。

  子宮內腔(子宮腔)甚為狹窄,分上下兩部。上部在子宮體內,為前後扁的三角形裂隙,下部在子宮頸內,稱子宮頸管。

  子宮頸下端伸入陰道,因此子宮頸可分為陰道上段及陰道段。肉眼觀,宮體與宮頸之間最窄的部分稱解剖學內口,顯微鏡下觀,子宮內膜伸入到宮頸管的上部。宮頸管內膜與宮腔內膜交界處稱組織學內口,其位置在解剖內口下1cm處,解剖學內口與組織學內口之間即為子宮峽部。子宮峽部較細,在非妊娠期不明顯,妊娠期逐漸擴大伸長,內腔也擴大,在分娩過程中可長達10cm,稱子宮下段。

  子宮頸管的上口通子宮體腔,稱頸管內口;下口通陰道即子宮口,又稱頸管外口,其前緣稱為前唇,短而厚;後緣稱為後唇,長而圓隆。未產婦的頸管外為一小圓孔,經產婦子宮頸外口變成橫口或有撕裂瘢痕。宮頸陰道部被鱗狀上皮覆蓋:表面光滑,粉紅色,子宮頸管粘膜表面有一層高柱狀上皮,有枝狀腺體。若子宮頸陰道部鱗狀上皮為柱狀上皮取代,則頸口周圍呈紅色,此即子宮頸糜爛(見子宮頸炎)。宮頸腺體分泌粘液,形成一粘液栓,使子宮與外界相隔,是天然避免感染的屏障。排卵期在雌激素影響下,宮頸粘液變得清亮,拉絲性強(粘液可從玻片上挑起長達10cm而不斷),這有利於精子的穿入。粘液置玻片上幹燥後在顯微鏡下可見大量羊齒葉狀結晶。

  ④陰道。介於內生殖器和外陰之間的肌肉粘膜筒。子宮頸伸入陰道上端將其分為前、後、左、右四個穹窿。下面開口於前庭後方,陰道口為處女膜所遮蓋,中有小孔。處女膜由兩層粘膜中含纖維組織和血管構成,第一次性交時多撕裂。陰道口的肌肉環由會陰淺層及深層肌肉組成。陰道是性交的器官、月經血排出及胎兒分娩的途徑。前壁長約7~8cm,後壁12cm。平時前後壁緊貼,但其間潛在空間很大,可容納500ml液體。陰道粘膜是復層鱗狀上皮,受卵巢激素的影響,脫落的上皮細胞表現有周期性的變化。幼女及絕經後婦女陰道粘膜變薄,易發生感染。粘膜中雖無腺體,但在性興奮期,陰道壁充血,產生潤滑陰道的滲出物質。平日陰道依賴子宮頸粘液保持滑潤。陰道前壁與膀胱尿道相接,後壁與直腸隔以結締組織,這些器官損傷則可致尿瘺、糞瘺。

  外生殖器 又稱外陰、女陰。包括恥骨聯合至會陰及兩股內側之間的組織,有幾個部分。陰阜即恥骨聯合前面隆起的脂肪墊。陰毛青春期開始生長,是第二性征之一。分佈區呈尖端向下的三角形,大陰唇是靠近兩股內側的一對縱長隆起的皮膚皺折,與男性的陰囊同源。外側面與皮膚相同,有皮脂腺和汗腺,亦有陰毛;內側面濕潤似粘膜。皮下脂肪厚,含血管、淋巴管和神經。未婚婦女大陰唇合攏,遮蓋陰道口及尿道口,小陰唇位於大陰唇內側,是一對薄皺襞,表面濕潤,無毛,富含神經末梢,前方包繞陰蒂。陰蒂與男性的陰莖海綿體同源,富於神經末梢,極為敏感,可以勃起,是性感器官,受刺激可引起性興奮。陰道前庭為兩側小陰唇之間的菱形區,前方有尿道口,後方有陰道開口,與男性尿道前列腺部同源。前庭球又稱球海綿體,相當於男性的尿道海綿體,位於前庭兩側,由靜脈叢組成,亦有勃起性。前庭大球亦稱巴托林氏腺,位於大陰唇後部,為球海綿體肌所遮蓋,腺管開口於前庭後方小陰唇與處女膜之間的溝內,性興奮期可分泌粘液,起潤滑作用。腺體感染後,腺管堵塞可形成囊腫或膿腫。

  女性骨盆蜂窩組織 在骨盆筋膜、腹膜和盆腔器官之間充滿疏松的結締組織或稱蜂窩組織,但在各個部位多少不同,膀胱與子宮峽部之間、膀胱的周圍較多。起保護臟器的作用,並能適應臟器的充盈和排空。中含血管和神經。下達盆底筋膜,上方與前腹壁的腹膜外脂肪及結締組織相連,兩側達髂窩,並與闊韌帶內的稀松組織(子宮旁組織)相通。子宮旁組織發炎時,炎癥可以蔓延到上述各組織。

  女性生殖系統的血管 卵巢動脈直接來源於腹主動脈,下行進入骨盆漏鬥韌帶分為兩支,一支經卵巢系膜入卵巢門,一支經輸卵管系膜分支到輸卵管,與卵巢系膜中的動脈吻合,兩支都走向子宮角與子宮動脈分支吻合。子宮角部血流豐富,此處破裂可引起大量出血。卵巢靜脈與動脈平行。子宮動脈是髂內動脈前幹的分支,相當於男性的輸精管動脈,但較其粗大,尤其在妊娠期。呈螺旋狀,是子宮血流的主要來源。子宮動脈開始在輸尿管外側下行,到闊韌帶底部相當於宮頸內口水平側方2cm處跨過輸尿管。子宮動脈到達子宮壁側方後分上行支及下行支。上行支沿子宮壁分出放射動脈供給子宮肌層,到子宮內膜又分為直動脈和螺旋小動脈。上行支到達子宮角部與卵巢動脈吻合,下行支供給宮頸和陰道上段。靜脈與動脈平行。陰道動脈也是髂內動脈前幹的分支。陰部內動脈是髂內動脈前幹的終支,從坐骨大孔穿出骨盆腔,繞過坐骨棘,再從坐骨小孔到達會陰及肛門,供給直腸下段及肛門、會陰部、陰唇及陰蒂。靜脈與之伴行。在進行產科手術會陰神經阻滯麻醉時,必須避免針頭誤刺入坐骨棘附近的動靜脈。

  女性生殖系統的淋巴 女性生殖器官有豐富的淋巴管及淋巴結,多伴隨相應的血管,匯集於沿髂動脈的各淋巴結、沿腹主動脈周圍的腰淋巴結。生殖器炎癥和癌瘤多經淋巴管傳播,致成相應淋巴結腫大。外陰、陰唇、會陰、肛門及附近皮膚的淋巴註入腹股溝淺淋巴結,一部分入大隱靜脈周圍的淺淋巴結,最後均進入腹股溝深淋巴結。陰蒂及其附近的淋巴直接流入腹股溝深淋巴結。

  子宮頸和陰道上2/3的淋巴有三條通徑:①髂內淋巴結,收納入髂總及主動脈組。②閉孔淋巴結。③骶前淋巴結。子宮體下部的淋巴與子宮頸的淋巴匯合。子宮體上部和子宮底的淋巴多入髂、腰和主動脈淋巴結,少數淋巴管沿圓韌帶到淺腹股溝淋巴,輸卵管及卵巢的淋巴主要到主動脈旁淋巴結的上部。因子宮的淋巴管與膀胱、直腸的淋巴管聯系廣泛,故子宮惡性腫瘤手術時應廣泛清除周圍的淋巴結。

  女性生殖器的神經 包括脊神經(主管隨意肌並向心傳導感覺沖動)及植物神經(調節盆腔內臟功能)。

  陰部神經是脊神經,由第2~4骶神經的分支組成,在陰部分成兩支;會陰神經及陰蒂背部神經。會陰神經有感覺纖維及運動纖維,後者支配肛門外括約肌、肛提肌和會陰淺層肌。陰蒂背部神經是感覺神經。

  盆腔器官主要由植物神經系統支配。交感神經纖維自腹主動脈前神經叢分出,下行到盆腔分兩部分。一為卵巢神經叢,經卵巢門入卵巢,並有分支到輸卵管,另一形成骶前神經叢,向下繞過直腸分為左、右兩束腹下神經叢,再通過子宮骶骨韌帶到子宮頸側方疏松組織中形成骨盆神經叢或子宮陰道叢。由此再沿陰道上部與膀胱的血管叢形成二級神經叢分佈到子宮和陰道穹窿。來自第2~4骶神經的副交感神經纖維含向心傳導的感覺神經纖維,亦進入骨盆神經叢,所以骨盆神經叢的神經支配子宮的肌肉活動,又從子宮傳導向心的感覺沖動到中樞。子宮收縮受神經系統的支配,但子宮平滑肌具自主活動,完全切斷神經供給,仍有節律收縮,可完成分娩活動。

  會陰 廣義的會陰指骨盆底,是由肌肉和筋膜形成的軟組織層,封閉骨盆出口。從恥骨聯合最低點向兩側恥骨支、坐骨支、坐骨結節及骶結節韌帶延伸,達尾骨尖端。中間有尿道、陰道和直腸通過。支撐著盆腔內各個器官。狹義的會陰指肛門與外生殖器中間的軟組織,包括皮膚、肌肉、筋膜。女性會陰外部從肛門到陰門裂後端,距離短;男性則由肛門到陰囊,距離長,會陰表面正中線有一條深色的會陰縫,在男性,向前連續陰囊縫。會陰外表面積很小,實際上范圍很大。男女兩性會陰部構造略有不同。在女性分娩損傷引起的骨盆底松弛,可影響盆腔器官的位置和功能。骨盆底肌肉可分為三層,由外向內為淺層筋膜和肌肉、尿生殖膈和骨盆膈。在外陰皮膚和皮下組織的內面有會陰淺筋膜。淺筋膜的內面有肛門外括約肌及球海綿體肌(男性的球海綿體肌收縮時壓擠尿道海綿體球,促進勃起及射精;女性若收縮時使陰道狹窄,並壓擠前庭大腺及前庭球),會陰淺橫肌、坐骨海綿體肌(男性若收縮時使陰莖白膜緊張,有助勃起)。尿生殖膈為廣義會陰的前部,即恥骨弓與兩坐骨結節形成的三角區,有兩層強韌的筋膜和一薄層肌肉(包括尿道膜部括約肌及會陰深橫肌),會陰的中心腱由兩側球海綿體肌、會陰淺橫肌、會陰深橫肌和肛門括約肌在會陰部中線會合而形成,骨盆膈是骨盆底的主要部分,由肛提肌及其上、下筋膜組成,形成漏鬥狀,凹面向內(上方)。肛提肌由恥骨尾骨肌、髂骨尾骨肌及坐骨尾骨肌三對肌肉組成,在肛提肌的下面(外面),有一層筋膜稱肛筋膜,是盆膈的下筋膜,在骨盆前半部分裂為兩層,成為尿生殖膈的上下筋膜。在肛提肌的上面(內面)有一層堅韌有力的筋膜,稱骨盆筋膜,其壁層部分與骨盆壁肌肉上的筋膜相連,其臟層部分包圍著盆腔臟器,如陰道、子宮頸、膀胱、直腸的肌肉外面。骨盆筋膜某些部分的結締組織特別肥厚並與盆腔臟器的肌肉纖維匯合形成韌帶,對盆腔器官起支持作用,如恥骨膀胱宮頸韌帶對陰道前壁和膀胱起支持作用。子宮骶骨韌帶也可認為是盆筋膜加強的部分。

男性生殖器

女性生殖系統

生殖細胞

  

參考書目

 R .C . Benson et al., Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment,3rd ed.,Lange Medical Publication,Los Altos,1980.